Extrait du rapport N°1919

(Avec l’aimable autorisation du Service suisse d’enquête de sécurité (SESE))

Dans un esprit de prévention, les animateurs du site pilotesuisse.ch ont décidé de vous livrer occasionnellement des extraits de rapports établis par le Service suisse d’enquête de sécurité SESE. L’extrait du rapport final N° 1919 ci-dessous comprend le déroulement du vol, l’analyse ainsi que les causes de l’accident.
L’entier du rapport figure ici: Rapport N°1919

Accident de l’avion Cessna 182R, immatriculé HB-CJB survenu le 19 septembre 2004 à la Dent de Jaman, Commune de Montreux, à 65 km NE de Genève.

Déroulement du vol

A 13:42 UTC, le HB-CJB décolle de l’aéroport de Perpignan (F) à destination de Granges.

A 15:35:31 UTC, le contrôleur d’approche de Chambéry avise téléphoniquement l’opérateur du centre d’information de vol (Flight Information Centre – FIC) de Genève qu’il est sur le point de lui transférer, sur sa fréquence, l’appareil immatriculé HB-CJB. Il lui signale, une première fois, que l’avion se trouve au niveau de vol FL 95 puis au niveau de vol FL 100 en phase de montée. L’opérateur FIC lui répond en insistant sur le fait que le niveau de vol maximum publié et autorisé dans son secteur est le FL 85. Il lui demande néanmoins que le HB-CJB lui soit transféré rapidement sur sa fréquence.

A 15:36:37 UTC, le pilote du HB-CJB prend contact avec Genève Information sur la fréquence 126.350 MHz et signale sa position à environ 1 NM au Sud de l’aérodrome d’Annecy au niveau de vol FL 105, en montée. Le tracé radar permet de constater qu’à cet instant il affiche le code transpondeur A7000 mode C (avec indication de niveau de vol). Son cap est approximativement de 080 degrés et l’avion se trouve à l’intérieur du secteur 8 de la région terminale (Terminal Control Area – TMA) de Genève, dans l’espace aérien contrôlé de classe C. L’opérateur FIC lui attribue le code transpondeur 4517 et lui précise que le niveau de vol maximum autorisé est le niveau FL 85. Le pilote lui répond: «due to clouds I have to climb, sorry». L’opérateur FIC signale au pilote: «Well, I need to ask that for… to the approach, remain in airspace E for the time…». En d’autres termes, l’opérateur FIC veut s’en référer au contrôle d’approche qui gère l’espace aérien dans lequel se trouve l’avion. Il lui répète d’afficher le code 4517 et ajoute à nouveau: «… remain in airspace E». L’opérateur FIC attire son attention sur le fait que s’il poursuit son vol dans la TMA 7, le niveau de vol maximum autorisé est le FL 105. Le pilote lui répond: «I am now in the clouds» avant d’ajouter, quelques secondes plus tard, qu’il est hors des nuages. A ce moment-là, l’avion est au niveau de vol FL 109 en montée.

A 15:38:44 UTC, l’opérateur FIC téléphone au contrôleur radar du secteur Approche (APC) pour lui signaler l’avion HB-CJB dans la région d’Annecy en ces termes: «à cent dix là, il doit être un peu perdu dans les nuages.» Le contrôleur radar lui répond «oui bon, tant qu’il reste en dessous des paliers, il n’y a pas de souci.»

A 15:39:25 UTC, toujours sur la fréquence FIC, le pilote dit pour la deuxième fois qu’il se trouve dans les nuages «Sorry…, one zero five, I’m on, in the clouds.»

Simultanément le contrôleur radar du secteur Initial Sud (INS) téléphone à l’opérateur FIC de Genève pour obtenir des informations concernant le niveau de vol de l’avion HB-CJB afin de vérifier la séparation verticale avec un trafic IFR. Le secteur Initial Sud contrôle l’espace aérien au sud de Genève et au-dessus du secteur d’approche. L’opérateur FIC lui confirme qu’il est en contact avec le pilote de cet avion et ajoute «…oui, il vient d’appeler, il est dans les nuages en fait.»

A 15:39:50 UTC, l’opérateur FIC rappelle le contrôleur radar coordonnateur (APC) pour l’aviser en ces termes: «Ecoute, à cent cinq, il est dans les nuages, là, dans la TMA 7.» Quelques secondes plus tard il ajoute: «Il monte, il continue de monter, je lui ai dit maximum 105, mais il monte, donc … , voilà». Le contrôleur lui répond: «ouais, oui, écoute, laisse, si, si, s’il se dirige, tu vois, vers, vers le MontBlanc, là, y’a, il peut monter, y’a pas de soucis, jusqu’à même cent trente-cinq et après cent septante cinq y’a pas de soucis.» Il rajoute «s’il revient, sur Fribourg, c’est problématique». Sur ce, l’opérateur FIC lui répond «ouais, c’est problématique, mais bon, je peux pas lui dire de, tu vois…». Pour terminer, l’opérateur FIC propose au contrôleur APC «je vais l’envoyer au Delta, je crois qu’il donnera des caps.» Le contrôleur répond: «voilà, okay…ça marche.»

A ce moment, le tracé radar indique que l’appareil se trouve au niveau de vol FL 111 en montée.

A 15:40:30 UTC, l’opérateur FIC transfère l’avion HB-CJB sur la fréquence 119.175 MHz du secteur de contrôle Genève DELTA et le pilote prend aussitôt contact avec ledit secteur. Le pilote de l’avion HB-CJB demande au contrôle DELTA: «I’m … on FL one one five… heu… request crossing your area direction Fribourg». Après lui avoir demandé d’afficher ses intentions, le contrôleur DELTA lui demande de confirmer le niveau de vol FL 115 et qu’il vole à cet instant selon les règles de vol VFR. Le pilote du HB-CJB lui répond «I’m IMC in this moment». Le contrôleur lui demande alors avec insistance de confirmer s’il se trouve en conditions de vol IMC, ce à quoi le pilote répond: «This moment, but now I am … heu … VMC now», déclarant, de ce fait, être à nouveau en conditions de vol VMC.

A plusieurs reprises, le contrôleur DELTA dit au pilote, de maintenir strictement les règles de vol VFR et le niveau de vol FL 115 en direction de Fribourg. Il lui précise: «track to Fribourg is 036 VFR».

Par la suite, il rajoute: «And just… for information, you climb into airspace Charlie without any authorization of Geneva». Le pilote s’excuse.

A 15:45:43 UTC, le contrôleur DELTA demande au pilote de virer à droite directement sur FRI. Trente secondes plus tard il lui donne un cap à suivre: «…turn right heading 050, VFR».

A 15:48:18 UTC, le pilote demande: «Hotel Juliett Bravo, I have ground contact, it’s possible to go lower?». Le contrôleur accède à sa requête en l’enjoignant de maintenir VFR en direction du VOR de Fribourg. Cette instruction est collationnée à 15:51:12 UTC et il s’agira de la dernière communication en provenance du HBCJB. A cet instant, et selon le tracé radar, l’avion se trouve à proximité de la localité des Gêts située en France, au niveau de vol FL 097 en phase de descente.

A 16:00:21 UTC, selon les tracés radar, l’avion HB-CJB disparaît des écrans après une descente à un taux pratiquement constant. Le dernier relevé enregistré le situe à une altitude de 6000 ft dans la région de la Dent de Jaman.

L’avion percute le flanc sud-est de la montagne «Dent de Jaman» et s’écrase dans la pente surplombant le col du même nom.

A cet endroit, entre 16:00 UTC et 16:05 UTC, plusieurs promeneurs sont témoins de la chute de l’avion. L’alarme est aussitôt donnée par un des témoins sur le canal de la police (117). Les 4 occupants sont tués et l’appareil est détruit.

Analyses

2.1 Aspects Techniques

Le pilote n’a, à aucun moment, évoqué l’existence d’un problème technique. D’ailleurs sa détermination à poursuivre son vol vers sa destination et les performances de l’avion, capable d’atteindre des niveaux supérieurs, permettent raisonnablement d’exclure l’éventualité d’une défaillance technique.

2.2 Aspects Opérationnels

2.2.1 Gestion du vol

2.2.1.1 Préparation du vol

L’enquête a permis de trouver le plan de vol que le pilote a déposé à Perpignan ainsi qu’un document attestant qu’il avait avitaillé l’avion de 160 lt de carburant de type AVGAS 100 LL. Par contre, sur les lieux de l’accident, ni carte aéronautique, ni trace d’un quelconque dossier météorologique, n’ont été trouvées, malgré les efforts particuliers fournis pour la recherche de ces documents.

Cet état de fait ne signifie pas pour autant que le pilote n’ait pas demandé ou consulté les informations météorologiques à l’aide de moyens tels que le téléphone ou internet. Par contre, l’analyse appropriée de ces informations aurait pu ou dû influencer le choix de l’itinéraire.

2.2.1.2 Déroulement du vol

Remarque préalable:

Pour la suite de cette analyse, le Bureau d’enquête considère que la situation dans laquelle se trouvait l’avion était une situation d’urgence. Ceci en référence au sous-chapitre 1.17.6.

“A VFR flight reporting that it is uncertain of its position or lost, or encountering adverse weather conditions, should be considered to be in a state of emergency, and handled as such. (…) « 

“ A VFR flight entering IMC, when the pilot is not licensed and the aircraft not equipped for IFR flight is a life-threatening situation. (…)”

La première partie du voyage s’est déroulée dans des conditions météorologiques favorables au vol VFR comme l’attestent les images satellites et le témoignage d’un pilote ayant effectué, ce jour-là et à la même période de la journée, un vol similaire. Le pilote du HB-CJB a pu observer la nébulosité frontale en s’approchant de la frontière franco-suisse. Il a décidé de poursuivre sa progression vers le nord-est, selon le plan de vol déposé, alors qu’il eût été préférable de suivre un tracé de vol différent, voire de se dérouter sur un aéroport adéquat.

S’agissant d’un vol VFR, la principale source de navigation demeure l’orientation visuelle au moyen de cartes aéronautiques qui n’ont pas été trouvées sur les lieux de l’accident. Le plan de vol prévoyait le survol de radio-phares et le pilote a, très vraisemblablement, utilisé principalement son instrumentation de bord (VOR/ADF/GPS) comme aides à la navigation. De plus, le modèle de GPS emporté permettait de suivre le vol géographiquement (moving map).

En approchant du NDB AT, le HB-CJB a quitté le tracé prévu sur lequel il se trouvait et qui lui aurait permis de poursuivre en direction de la route VFR Transit South . Ce changement de cap vers la droite, au vu de la situation météorologique, avait probablement pour objectif de maintenir ou de retrouver des conditions de vol à vue et aussi d’éviter la TMA de Genève.

En ce qui concerne la route choisie, à savoir la route transit sud, il est probable que sa présentation sur la carte OACI, niveau de vol et radiale, ait induit le pilote en erreur en lui faisant penser que c’était la seule façon légale de traverser l’espace de Genève. Sur la carte OACI la route transit sud indique un passage au niveau FL 75 ou au-dessus. Cette indication a pu influencer le pilote dans son choix de niveau et l’empêcher d’envisager une altitude inférieure qui lui aurait permis un survol de la région genevoise en conditions VFR.

Lorsque le pilote s’est annoncé sur la fréquence de Genève Information, il se trouvait déjà dans la TMA 8 de Genève à l’intérieur de l’espace aérien de la classe C au niveau de vol FL 105, sans avoir demandé une autorisation préalable. Il a justifié son non-respect de l’altitude par la nécessité de devoir poursuivre sa montée en raison des nuages. La réaction de l’opérateur FIC souligne son souci prioritaire du respect de la réglementation. D’autant plus qu’il lui demande de rester dans l’espace aérien de classe E, c’est à dire à un niveau de vol ne dépassant pas le FL 95, alors que l’avion se trouve déjà dans l’espace aérien de classe C.

Une réaction adéquate aurait été de donner l’ordre au pilote de prendre immédiatement contact avec l’APP en avisant le contrôleur. Peu après, le pilote a déclaré se trouver dans les nuages. A ce moment, le pilote aurait dû être immédiatement informé de la minimum obstacle clearance altitude comme le stipule le manuel ATM.

L’opérateur FIC n’est pas revenu sur la déclaration du pilote de devoir monter encore plus haut et le pilote n’a pas réitéré sa demande. La réaction de l’opérateur FIC a été de téléphoner au contrôle d’approche afin de lui signaler un trafic VFR au niveau de vol FL 110 qui était « …un peu perdu dans les nuages». Lors de cette communication, la première réaction du contrôleur APC a été à nouveau le souci de maintenir le trafic VFR dans l’espace aérien de classe E en ne réalisant pas la situation d’urgence dans laquelle il se trouvait. Il faut aussi reconnaître que la phraséologie utilisée par l’opérateur FIC «…un peu perdu dans les nuages» prêtait à interprétation.

Ceci ne dispensait pas le contrôleur APC de demander, voire d’exiger que le trafic soit transféré sur sa fréquence.

Plus tard, l’opérateur FIC a précisé au pilote qu’il se trouvait dans la TMA 7 et que le niveau de vol maximum autorisé était le FL 105. Au lieu de collationner cette information, le pilote a déclaré: «Sorry, in heu …, one zero five, I am on, in the clouds.». L’opérateur FIC, en guise de réponse, lui a demandé de contacter Genève DELTA.

Le contrôleur DELTA, selon ses déclarations, était au courant que l’avion se trouvait en conditions de vol IMC. Sa première préoccupation a été le respect de la réglementation en donnant l’ordre au pilote de maintenir des conditions de vol à vue sans lui proposer une assistance appropriée.

Après qu’il ait annoncé au contrôleur DELTA qu’il se trouvait en conditions de vol IMC, le pilote aurait dû à nouveau être informé de la minimum obstacle clearance altitude comme le stipule le manuel ATM.

Dans ces moments tendus, le contrôleur DELTA a reproché au pilote sa pénétration illicite dans l’espace aérien de classe C sans se préoccuper des raisons qui l’avaient poussé à le faire. D’autant plus que ces raisons avaient été évoquées lors du premier contact avec l’opérateur FIC.

Dès lors, le pilote du HB-CJB cherche à se conformer aux directives du contrôleur en essayant de respecter le niveau de vol autorisé et le maintien de conditions VMC. De plus, il aura à composer d’une part, avec les injonctions répétées du contrôleur qui insiste sur l’obligation de suivre les règles de vol VFR, sans pour autant se préoccuper de la faisabilité de son exigence et, d’autre part, avec les problèmes posés par la situation météorologique. Sa perception de la vue d’ensemble (situational awareness) est devenue faible.

Le pilote sait qu’il a déjà contrevenu à des règles élémentaires du vol VFR, en pénétrant dans un espace aérien de classe C sans autorisation et en ne respectant pas les distances minimales par rapport aux nuages.

Pendant ces phases cruciales du vol, toutes les communications entre le pilote et les services ATC n’ont fait que poser des problèmes supplémentaires au pilote qui, apparemment, avait opté pour une technique de vol différente, consistant à monter à une altitude supérieure pour garantir sa séparation par rapport aux obstacles topographiques et aux nuages. Cette réflexion est étayée par le fait que le pilote, en pénétrant dans le secteur de Genève, a poursuivi sa montée, au-dessus de la limite plancher de la TMA et a déclaré, à plusieurs reprises, se trouver dans les nuages et devoir, par conséquent, poursuivre sa montée.

Observant la déviation de la route de l’avion sur un cap Est, le contrôleur DELTA a assisté le pilote dans sa navigation au moyen du radar. En lui disant de faire route sur Fribourg, il lui a donné le cap de 036 degrés. Le pilote a collationné ce message et, selon les tracés radar, a suivi approximativement un cap nord-nordest sur une distance de 8 NM avant de recevoir un nouveau cap de la part du contrôleur DELTA.

Le pilote a suivi le nouveau cap à suivre de 050 degrés donné par le contrôleur DELTA sur une distance d’environ 12 NM avant de signaler au contrôleur qu’il était en vue du sol et qu’il désirait descendre.

Le contrôleur a approuvé la descente et signalé au pilote qu’à partir de ce moment, il pouvait faire route directement sur le VOR de Fribourg en maintenant VFR. Le pilote a collationné ce dernier message. Neuf minutes et douze secondes se sont écoulées depuis la dernière communication radio jusqu’à la disparition de l’étiquette corrélée de l’avion sur l’écran radar. Six minutes supplémentaires se sont écoulées depuis la disparition de l’étiquette corrélée de l’avion jusqu’au prochain appel du contrôle DELTA.

En conclusion, plus de quinze minutes se sont écoulées durant lesquelles les services ATC ne se sont plus inquiétés de l’avion. Compte tenu des événements antérieurs, ce fait paraît pour le moins surprenant.

Le fait que l’avion soit entré en collision avec la Dent de Jaman démontre qu’il volait à ce moment-là en conditions de vol aux instruments (IMC).

Les services de la navigation aérienne ont focalisé leur préoccupation sur le respect le plus strict des règles de vol à vue VFR, sans prendre en considération la situation météorologique et le positionnement géographique de l’avion qui était dans une situation d’urgence.

2.2.1.3 Considérations météorologiques et géographiques

Les informations météorologiques disponibles à l’aéroport de Perpignan, notamment la carte au sol et les images satellite et radar, montraient qu’un front froid se situait sur l’Ouest de la Suisse.

La route de vol suivie par le pilote, à travers le territoire de Haute-Savoie, amenait l’avion directement dans la nébulosité frontale et ne permettait pas de voler sous la couche nuageuse en raison du relief montagneux.

Par contre, un transit VFR de la région genevoise en suivant un tracé plus au nord aurait été possible sous la couche nuageuse. Le plafond derrière le front froid était suffisamment élevé et la visibilité était de 5 km ou plus.

Il est à relever qu’au moment de la décision, le pilote se trouvait à environ 10 000 ft et qu’il ne lui était probablement pas possible, à cette altitude, d’évaluer la situation entre le relief et la base des nuages.

D’un point de vue strictement météorologique, l’option retenue par le pilote n’était pas adéquate.

2.2.1.4 Enregistrements radios

L’écoute des enregistrements radio entre le contrôle ATC et le pilote ne laisse pas apparaître une tension élevée. En règle générale le ton de la voix du pilote est posé. On notera cependant une certaine tension dans sa façon de s’exprimer lorsque le contrôleur DELTA lui fait remarquer sa pénétration illicite dans l’espace aérien de classe C. Bien qu’il signale à différentes reprises se trouver dans les nuages, le pilote donne l’impression de maîtriser la situation. A aucun moment, il ne déclare une situation d’urgence. Par contre, on ressent dans sa façon de répondre au contrôleur, lorsque celui-ci lui demande de préciser ses conditions de vol, une certaine hésitation probablement imputable au fait qu’il ne voulait pas déclarer une situation illégale, c.à.d en IMC.

2.2.1.5 Expérience de vol

Le pilote jouissait d’une expérience de vol appréciable. Son carnet de vol atteste de ses nombreux voyages aériens et de la régularité dans la pratique de son loisir. De 1988 à 1999, il était titulaire d’une qualification de vol aux instruments (instrument rating – IR), ce qui explique sa maîtrise de l’avion dans des conditions IMC, mais a pu aussi altérer son appréciation de la situation en se montrant trop optimiste.

2.2.1.6 Aspect du contrôle aérien

L’avion HB-CJB a appelé Genève Information sur la fréquence 126.350 MHz alors qu’il se trouvait à l’intérieur de l’espace aérien contrôlé de classe C. L’opérateur FIC n’étant pas habilité à surveiller ou à contrôler les avions VFR dans cet espace, s’est limité, conformément à ses tâches, à signaler au pilote qu’il devait respecter les niveaux maxima autorisés afin de rester dans l’espace aérien de classe E.

Le secteur APP étant responsable du trafic VFR dans cet espace, le contrôleur radar de ce secteur a été sollicité par l’opérateur FIC pour s’occuper de l’avion, sollicitation à laquelle il n’a pas donné suite.

Selon les déclarations de ce dernier, «…un trafic «normal» qui pénètre dans l’espace C est, de façon générale et dans la pratique, traité par le FIC, pour la simple et bonne raison qu’on ne dispose pas de position de contrôle TMA…». C’est la raison pour laquelle le contrôle APP n’a pas pris en charge l’avion.

Le contrôleur radar voulait donc que le pilote demeure sur la fréquence FIC et à l’intérieur de l’espace aérien de classe E. Et ceci sans tenir compte de la situation d’urgence dans laquelle il se trouvait.

Selon les déclarations du coordonnateur radar (APC) la charge de trafic à l’heure de ces événements était moyenne. La position de contrôle FINAL n’était pas desservie.

Etant donné que l’opérateur FIC cherchait manifestement une assistance pour surveiller cet avion qui ne pouvait pas rester dans l’espace aérien de classe E en raison des nuages, il a pris la décision de transférer l’avion sur la fréquence DELTA.

Cette solution était justifiée par le fait que, contrairement à l’opérateur FIC, le contrôleur DELTA est habilité à utiliser le radar comme moyen de contrôle.

En résumé, force est de constater qu’entre FIC, APP et DELTA le travail d’équipe (team ressource management – TRM) a mis à jour des lacunes importantes.

3.2 Cause

L’accident est dû à une collision avec le sol en phase de descente, consécutive à la poursuite d’un vol à vue par conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC).

Facteur ayant joué un rôle dans l’accident:

– Les organes du contrôle aérien n’ont pas assisté d’une manière appropriée l’avion qui se trouvait dans une situation d’urgence.
– Lacunes importantes dans le travail d’équipe des organes ATS concernés.
– Représentation pouvant prêter à confusion de la route transit sud sur la carte OACI.